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　　青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血 的原因分析及鉴别 【摘要】目的探讨青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血 （SEH）的原因及其处理方法和相似并发症的鉴别。方法对58例青光 眼白内障联合手术中发生SEH的2例（2眼）患者进行回顾性分析，并 对相似并发症（脉络膜渗漏、灌注液迷流综合征）进行鉴别。结果随 访6个月，1例患者左眼视力为指数/30cm，1例患者右眼最终视力为 0.05。结论青光眼联合白内障手术中SEH发生因素较多，并发症极为 相似，及时鉴别处理将最终决定患者的视力。 毕业论文网 【关键词】脉络膜下爆发性出血；青光眼；白内障；鉴别 【Abstract】ObjectiveToinvestigatecause， managementmeasuresandidentificationofsimilarcomplicatioofsupr achroidalexplosivehemorrhage（SEH）hodsAretrospecti veanalysiswasmadeon2cases（2eyes） withSEHincombinedoperationforglaucomaandcataractfor58cases.Id entificationwasmadeonsimilarcomplicatio（choroidalleekage， perfusatemisdirectionsyndrome）.ResultsFollow- uplastingfor6monthsshowed1casewithleftvisionasindex/30cm，clusionTherearemultiple causesandsimilarcomplicatioofSEHincombinedoperationforglaucom aandcataract.Finalvisioninpatientsisdependedontimelyidentific ationandmanagement. 【Keywords】Suprachroidalexplosivehemorrhage；Glaucoma； Cataract；Identification 脉络膜下爆发性出血（suprachriodalexplosivehemorrhage， SEH），是内眼手术罕见的并发症，严重者可导致失明甚至眼球摘除 [1]，临床上，针对于众多老年青光眼合并有白内障者，医生通常会选 择青光眼与白内障联合手术，但如果在术前对患者病情评估不足，术 中和术后对相似并发症无法鉴别和处理，就很容易出现一些严重的并 发症。作者在多年的临床工作中遇到过2例（2眼）SEH患者，具体报 告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本院2005年5月～2014年4月共收住院青光眼白内 障患者58例（58眼），行白内障青光眼联合手术，其中发生SEH患者 2例（2眼），且均为男性，约占白内障青光眼联合手术3.45%。2例 患者年龄分别为67岁和74岁，1例发生于现代白内障囊外除术 （ECCE）+人工晶体（IOL）植入+小梁切除术后，另1例发生在白内障 超声乳化+人工晶体植入+小梁切除术中。 1.2病例报告病例1，男67岁。因“左眼反复胀痛2年、加重1 年”于2005年8月3日入院。专科检查：视力R0.4、LCF/50cm，非接 触眼压（NCT）R15mmHg（1mmHg=0.133kPa）、L27mmHg，左眼结膜轻度 充血，角膜清，前房浅，瞳孔Ф4mm，晶状体混浊，次日在球周麻醉下 行左眼白内障囊外摘除术+人工晶体植入+小梁切除术，术中后囊破 裂，玻璃体外溢。术后予甘露醇、抗生素、激素静脉滴注。术后第1 天，术眼无疼痛，角膜内皮水肿，瞳孔圆，视力：HM/BE，予以典必 殊、阿托品点术眼，8月8日17：30诉左眼疼痛不适，视力 CF/10cm，眼压13mmHg，角膜清，前房少量积血，左眼B超示眼内见2 处半球形隆起，脉络膜上腔内见大量强反射光点，提示脉络膜上腔出 血。给予云南白药口服，肌内注射，术后3d患者左眼疼痛消 失，视力CF/30cm，眼压15mmHg，前房见陈旧性出血，予以出院，随 访6个月，患者左眼视力为指数/30cm。 病例2，男74岁，因“右眼时有胀痛4个月”于2014年1月16 日入院。检查：视力R0.25、L0.25，NCTR37.5mmHg、L14.1mmHg，右眼 轴23.50mm，右眼结膜轻度充血，角膜清，前房浅，瞳孔直径3mm，否 认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，予以卡替洛尔滴眼液点右眼，2 次/d，1月20日测眼压23mmHg，在表面局部麻醉下行右眼白内障超声 乳化+人工晶体植入+小梁切除术，行晶状体超声乳化时，发现前房较 浅，植入人工晶体时，发觉前房突然加深，少量粘弹剂溢出，2点位置 处悬韧带局部松弛离断；在切除部分虹膜时发现少量透亮的玻璃体溢 出，而后见水液样物如随动脉搏动状自切口涌出，患者诉右眼疼痛较 剧，燥动不安，眼底红光反射消失，紧急行切口缝合，术后予以20%甘 露醇、止血剂及激素静脉滴注。次日B超检查示，右眼脉络膜呈半球 形隆起，脉络膜回声带与球壁间呈大量弱回声光点，提示为SEH。术后 4d患者右眼视力HM/BE，眼压10mmHg眼前节稳定，建议患者到上级医 院继续治疗，随访6个月，右眼最终视力为0.05。2结果 2例患者均随访6个月，其中1例患者左眼视力为指数/30cm，1例 患者右眼最终视力为0.05。 3讨论 SEH是由于睫状后短动脉、后长动脉或这一动脉系统的某一主干血 管破裂?缪?，也可由脉络膜静脉受损而致。引起SEH的原因为：一般 情况主要有年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、缺血性病变、脑血 管病变、周围血管病变、高脂血症、贫血等。如术前服用阿司匹林及 其他影响凝血的药物未及时停药1周以上或有凝血机能障碍等全身因 素。若患者术中产生紧张感，有咳嗽、便秘感而强忍者，较长时间屏 气也较易发生。眼部情况主要包括青光眼病史、眼部其他病变（色素 膜炎、眼外伤等）、眼部手术史、眼轴等。SEH的发生原因与眼部血管 条件、术中术后持续低眼压有直接关系[2]。考虑原因可能为在高灌注 压下脉络膜血管处于收缩状态，当退出超时灌注压及前房突然消 失，导致眼内脉络膜血管突然充血破裂。另有研究表明青光眼在长期 高眼压下行滤过手术同时伴有眼部血管异常者更易发生SEH，即使在非 穿透性小梁切除术中微弱的眼压变化，有时也会导致SEH的发生[3]。 手术情况主要是麻醉方法、手术方式、后囊膜破裂等。郝燕生等[4]报 道在术中有明确暂时性血压升高，平均升幅53mmHg，所以高血压是导 致青光眼白内障联合手术中暴发性脉络膜出血的主要原因。 突发、持续、剧烈的眼痛是SEH 最早期的信号，继而有前房变浅、 眼压升高等临床表现。可出现在手术中或手术后，手术者应做出及时 的判断。术中此时应立即终止手术、关闭切口，如处理及时到位则可 使脉络膜出血停止，眼压下降，前房重新形成。当明确看到有脉络膜 隆起，且眼压高无法关闭切口时可以在隆起所在的巩膜赤道前作巩膜 切开术放液治疗，排出积血。但是在出血部位不明的情况下，不宜盲 目做巩膜切开，可于术后经B 超确诊定位后，行二期手术。 相似疾病的鉴别：灌注液迷流综合征，白内障手术核块乳化或注吸 皮质过程中突发前房较浅，升高灌注瓶高度和注入粘弹剂，前房仍无 法维持深度。虹膜脱出切口，眼压增高，眼球较硬，但患者术眼通常 无明显疼痛，术中及术后间接眼底镜检查全周眼底，未发现暴发性脉 络膜上腔出血等眼内出血现象。此时若继续行白内障手术，则可能导 致后囊破裂，玻璃体溢出，应缝合关闭主切口，纱布包扎术眼，予以 甘露醇注射液快速静脉滴注，观察0.5～2.0h 左右，待前房恢复后继 续手术。或以5ml 注射器进行睫状体平坦部玻璃体腔穿刺，抽吸少量 水样玻璃体以降低眼压，前房稳定正常后，可继续手术。术中灌注迷 流综合征的原因有多种，Zhao 等[5]研究认为在正常超声乳化过程中眼 内压极高，有时高达100mmHg，晶状体悬韧带之间存在间隙与玻璃体腔 沟通。悬韧带松弛时，高的灌注压会使灌注液迷流向玻璃体腔内。较 多的液体进入玻璃体腔后，晶状体虹膜隔前移，从而导致眼压升高、 前房变浅、无法注入粘弹剂等情况。脉络膜渗漏，此种并发症分急性 和慢性两种。脉络膜渗漏综合征是以睫状体脱离、脉络膜脱离以及视 网膜脱离等眼底改变为主要特征的综合征。研究认为通常是由于涡静 脉回流障碍和（或）脉络膜血管通透性增加引起。患者巩膜增厚，巩 膜中氨基多糖增多或蛋白过多沉着，从而压迫涡静脉变细或涡静脉先 天缺如，导致眼内蛋白排出受阻，积存在脉络膜上腔。如果视网膜外 屏障遭受破坏，那么液体会因此进入脉络膜上腔，从而脉络膜渗漏， 眼压升高[6]。其继发性青光眼的原因为患眼原有房角狭窄，同时发生 睫状体脱离和晶状体虹膜膈前移，使前房变得更浅。如术中出现无明 显原因的前房突然变浅，且恢复困难，伴眼球变硬，患者未诉眼明显 疼痛，眼底见半球形的隆起需高度怀疑为脉络膜渗漏。但在使用表面 麻醉剂进行白内障青光眼联合手术的情况下，随着手术时间的延长， 部分患者对手术忍耐性降低，往往无法判断疼痛的程度，此时就增加 了判断的难度。 本文病例2 中，手术开始时术眼前房深度正常，随着超声乳化的进 行，前房逐渐变浅，后囊向前凸起，植入人工晶体时极为困难，术者 未能判断可能出现了灌注液迷流综合征，致使人工晶体植入囊袋内后 产生突破感，在后囊完整的情况下，晶体悬韧带已部分离断。所以切 除小梁和虹膜后，发现了透明的玻璃体。当有一定粘滞性的玻璃体溢 出，其后的水样物随动脉搏动涌动而出，术者虽第一时间关闭小梁切 口，但仍然无法阻止急剧的眼压下降，从而导致了患者眼球出现SEH。 但如果对灌注液迷流综合征有了充分的了解，手术中是可以避免SEH 出现的。 总之，青光眼白内障联合手术中SEH 发生因素比较多，术前必须充 分评估患者病情和患眼条件以及术中术后可能出现的并发症的风险。 对于复杂青光眼白内障联合手术，由于时间较长，应注意手术技巧， 缩短手术时间，尽量减少由于手术而造成的创伤，手术中医生熟练程 度、轻巧操作、避免玻璃体脱出是手术关键。 参考文献 [1]LingR，ColeM，JamesC， etal.Suprachoroidalhaemorrhagecomplicatingcataractsurgeryinth eUK：epidemiology，clinicalfeatures，management， andoutcomes.brJOphthalmology，2004，88（4）：478-480. [2]朱赫.白内障手术并发脉络膜上腔出血的原因分析.内蒙古医学 杂志，2010，42（10）：1181-1183. [3]RulliE，BiagioliE，RivaI， etal.Efficacyandsafetyoftrabeculectomyvsnonpenetratingsurgica lprocedures：asystematicreviewandmeta- analysis.JAMAOphthalmol，2013，131（12）：1573-1582. [4]郝燕生，赵琳，刘卫华.白内障术中暴发性脉络膜出血12 例.中 国实用眼科杂志，2004，2（5）：398. [5]ZhaoY，LiX，TaoA，raocularpressureandcalculateddiastolicocularperfusion pressureduringthreesmiulatedstepsofphacoemulisificationinvivo .InvestOphthalmolVisSci，2009，50（6）：2927-2931. [6]DonaldJ，GassM.Uvealeffusionsyndrome： anewhypothesisconcerningpathogenesisandtechniqueofsurgicaltre atment.Retina，1983，3（3）：159-163. [收稿日期：2015-08-18] 下载说明：文档《青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血 的原因分析及鉴别》，感谢你的阅读和下载。本资源来自于网络，本 着保护作者知识产权的原则，请您下载后勿作商用，只可用于学习交 流。本人如有侵犯作者权益，请作者留言或者发站内信息联系本人， 我将尽快删除。